Приложение 4. Акт состояния благоустройства территории до проведения земляных работ

Приложение 4
к Порядку выдачи разрешений
(ордера) на производство земляных
работ на территории городского
округа город Мегион

Акт
состояния благоустройства территории до проведения земляных работ

от "___" __________ 20__ г. к разрешению N________

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения земляных работ по адресу ______________________________________________________

зафиксировано следующее состояние территории:

1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмостки домов, площадок и т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Наличие бордюрного камня ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) _______________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Наличие газонов _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. Наличие металлических и других видов ограждений __________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Другое _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Производитель работ _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                   (наименование организации, фамилия, имя, отчество, подпись)

Представитель владельца ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

   (пользователя) территории (наименование организации, фамилия, имя, отчество, подпись)

Представитель органа, выдавшего разрешение _________________________________________

__________________________________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, подпись)