Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации города
от 14.07.2017 N 1050

Приложение 3
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

Протокол N______
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
города Нижневартовска

1. Общие сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________ класс (группа) __________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Наименование образовательной организации _________________________________________

________________________________________________________________________________

Наличие инвалидности (номер документа, кем выдан, срок действия) ____________________

Кем направлен на психолого-медико-педагогическое обследование: самостоятельное решение родителя (законного представителя) ребенка; направление образовательной организации; направление организации, осуществляющей социальное обслуживание; направление медицинской организации; направление другой организации (указать) (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________________

2. Перечень документов, представляемых для проведения обследования:

N п/п	Перечень документов для проведения обследования	Наличие
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка комиссией
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя) ребенка, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка
4.	Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии)
6.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
7.	Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций)
8.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
Подпись родителя (законного представителя) ребенка, подтверждающего факт представления документов

3. Выписка из истории развития ребенка N________________________________________

Наименование медицинской организации ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Краткие анамнестические сведения

Оценка по шкале Апгар ___________________________________________________________

Диагноз при выписке _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей)

Голову держит с ______. Сидит с ______. Ползает с ______. Стоит с ______. Ходит с ______.

Раннее речевое развитие:

Гуление ____. Лепет ____. Первые слова ____. Простая фраза _____. Развернутая фраза ____.

Перенесенные заболевания в возрасте до 3-х лет (тяжелые соматические заболевания, инфекции, травмы, судороги при высокой температуре, оперативные вмешательства) ________________________________________________________________________________

Результаты медицинского обследования, выводы:

Отоларинголог _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы ________________________________________________________________________

Офтальмолог ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы ________________________________________________________________________

Ортопед ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы ________________________________________________________________________

Педиатр ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы ________________________________________________________________________

Невропатолог ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Психиатр (после обследования врачами, с амбулаторной картой, представлениями педагога-психолога, учителя-логопеда, учителя-дефектолога, воспитателя, классного руководителя) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Заключение (дает детский психиатр в ходе обследования комиссией) ___________________

________________________________________________________________________________

Подпись детского психиатра _______________________________________________________

М.П.

4. Данные психологического обследования (степень соответствия/несоответствия уровня психического развития возрастной норме, вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений познавательной деятельности, индивидуально-психологические проблемы, способные дополнительно нарушать процессы социопсихологической адаптации, специфические и неспецифические дисфункции, наличие и вероятные причины отклонений)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы (потребность в создании специальных условий и возможность ребенка адаптироваться к требованиям определенного варианта адаптированной основной общеобразовательной программы, потребность в психокоррекционных занятиях) _________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Данные обследования учителя-дефектолога (обученность, обучаемость)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы (рекомендуемый вариант основной образовательной программы/адаптированной основной общеобразовательной программы) _________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Данные логопедического обследования (соответствие речевого развития возрастной норме, наличие речевого нарушения, степень речевого недоразвития, возможности речевой коммуникации)

Логопедическое заключение

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы (потребность в логопедической коррекции) __________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Данные обследования социального педагога (условия жизни и воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности) ___________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся отклонений в развитии)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Особые мнения специалистов

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Руководитель комиссии ___________________________________________________________

Члены комиссии:

Секретарь комиссии ______________________________________________________________

С заключением и рекомендациями территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска ознакомлен.

СОГЛАСЕН

НЕ СОГЛАСЕН

СОГЛАСЕН ЧАСТИЧНО

Родитель (законный представитель) ребенка _________________________________________

К процедуре обследования претензий не имею/имею __________________________________

Заключение выдано _____________________________________________________________

                                    (подпись родителя (законного представителя) ребенка)

М.П.