Приложение 3. Заявление о снятии с учета

Приложение 3
к Административному регламенту

В __________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________

(ФИО гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________

_________________________________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление о снятии с учета

Прошу снять меня __________________________________________

                                  (указать ФИО)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

и т.д.

с учета граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ _____г. N_______; учетный номер_______.

Настоящим подтверждаю (ем) полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в ____________ (указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

 */-\

  \-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

*указывается при наличии возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)___________________________________________ ___________

                                           (фамилия, имя, отчество полностью)          (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________ ________________;

(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

2)___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)