Приложение 2. Заявление о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан

Приложение 2
к Административному регламенту

В __________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________

(ФИО гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________

_________________________________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление
о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан

Прошу предоставить в собственность __________________________

                                                  (указать ФИО)

и членов семьи (указывается при наличии членов семьи):

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

и т.д.

земельный участок, предоставленный мне (членам моей семьи) в аренду для индивидуального жилищного строительства по договору аренды N _____________ от "___" _________ г.

________________________________________________________________

(указать наименование органа, с которым заключен договор аренды)

Площадью ______, кадастровый номер ______________________________, адрес (местоположение) земельного участка:________________________ _______________________________________________________________.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____ г. N_______; учетный номер _______.

Настоящим подтверждаю(ем):

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю (ем) и не возражаю (ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________;

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

/-\

\-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)____________________ ______________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________ ________________;

          (фамилия, имя, отчество полностью)             (подпись)

2)___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)