Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

12 декабря 2017 г.

Заместителю директора департамента архитектуры и градостроительства __________________________________________ от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа (серия, номер, кем и когда выдан), удостоверяющего личность; для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма) адрес: ____________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению; для юридических лиц - адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с проведением работ по переустройству и (или) перепланировке помещений согласно прилагаемой проектной документации ___________________________________________________, для дальнейшего его использования в качестве: __________________________________________________________.

Место нахождения жилого помещения:

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут,

____________________________________________________________________ ________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ ________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "_____" ______________ 20___ г. по "_____" ______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 09.00 до 19.00 в рабочие дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"__________20__ г.  ______________________   _________________________________

         (дата)              (подпись заявителя)       (расшифровка подписи заявителя)