Приложение 3. Заявление собственника помещения о выдаче акта выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

12 декабря 2017 г.

Заместителю директора департамента архитектуры и градостроительства __________________________________________ от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа (серия, номер, кем и когда выдан), удостоверяющего личность, (для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма) адрес: ____________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению; для юридических лиц - адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, расположенного в городе Сургуте Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, выполненного на основании уведомления N_____ от "____" _________20___г.

для использования в качестве нежилого (жилого) помещения ___________________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"__________20__ г.  ______________________   _________________________________

         (дата)              (подпись заявителя)       (расшифровка подписи заявителя)