Приложение 4. Акт о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

12 декабря 2017 г.

УТВЕРЖДАЮ Председатель комиссии __________________________________ "_______" _______________20_______г. М.П.

Акт N_______
о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

г. Сургут

"___"__________20__г.

Приемочная комиссия в составе:

председатель комиссии:                     __________________________

                                                              (Ф.И.О )

члены комиссии:

                                                 ___________________ _______

                                                              (Ф.И.О .)

                                                 ___________________ _______

                                                              (Ф.И.О .)

в присутствии владельца - ______________________________________ (Ф.И.О.)

произвела осмотр жилого (нежилого) помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ __________

                      (наименование улицы, номер дома, квартиры и другое)

Перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась на основании решения N _____________от "__ "_______20__г.

1. Предъявлены к приемке выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения:

2. Проектная документация разработана

____________________________________________________________________ _________

                         (наименование проектной организации)

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ по договору подряда)

4. Начало работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

"__" __________20___г.,

Окончание:                                                "___" _________ 20___г.

Решение комиссии:

1. На основании осмотра в натуре, предъявленного к приемке жилого помещения, установлено: выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование помещения и соответствие (несоответствие) выполненных работ проектной документации)

2. Настоящий акт считать основанием для проведения инвентаризационного обмера и внесения изменений в поэтажный план и экспликацию технического паспорта здания, в котором находится данное помещение.

Подписи членов комиссии: