Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 24 июля 2017 г. N 6484
Примерная форма
N заявления
| |||
Дата _________________ Время ________________ |
Директору департамента образования _______________ _________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) _________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя при оформлении заявления представителем заявителя)
Контактный телефон представителя заявителя _________________________________________________ |
Заявление
Прошу предоставить путевку моему ребенку ____________________________________
____________________________________________________________________ ________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул: ___________
____________________________________________________________________ ________
(летних, осенних, зимних, весенних)
Направление отдыха: _________________________________________________________
Тип оздоровительной организации, профиль программы: __________________________
Номер смены, ориентировочные сроки: __________________________________________
Способы доставки ребенка: ____________________________________________________
Сведения о ребенке:
Документ, удостоверяющий личность (наименование): _____________________________
Серия: _____________ Номер: ________________ Дата выдачи: _____________________
Кем выдан: ___________________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________
Место рождения: ______________________________________________________________
Школа: __________________________________________________ Класс: ______________
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка: ___________________________
Место работы, должность: ______________________________________________________
Телефон: мобильный _______________ домашний _____________ рабочий ____________
Адрес электронной почты: ______________________________________________________
Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):
Дети из многодетных семей (N удостоверения) _______________ |
Дети коренных малочисленных народов |
Дети из семей, потерявших кормильца |
Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей |
Дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту |
Дети-инвалиды |
Дети ветеранов боевых действий |
Дети из малообеспеченных семей |
К заявлению прилагаю следующие документы:
Сканкопия документа, удостоверяющего личность заявителя (2 - 3 страницы) |
Сканкопия документа, удостоверяющего личность ребенка (паспорт (2 - 9 страницы) или свидетельства о рождении ребенка |
Сканкопия медицинской справки по форме 079/у или сканкопия заверенной копии |
Сканкопия паспорта ребенка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии) |
Сканкопия документа, подтверждающего полномочия заявителя и получателя муниципальной услуги |
Сканкопия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства (пребывания) |
Сканкопия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) (в случае если заявление оформляется представителем заявителя) |
Сканкопия нотариально удостоверенной доверенности или доверенности, написанной собственноручно заявителем (в случае если заявление оформляется представителем заявителя) |
Доход, полученный в форме путевки в оздоровительные организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей, является доходом на физических лиц, облагаемых налогом в соответствии Налоговым Кодексом Российской Федерации ____________________________
(подпись)
Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные организации. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить письменно департамент образования
____________________________________________________________________ ______
(подпись)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ___________________
(подпись)
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, _________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.
Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления детям, проживающим на территории муниципального образования, путевок в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей".
Пе
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Постановление Администрации г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24 июля 2017 г. N 6484 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.