Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 24 июля 2017 г. N 6484

Примерная форма

N заявления

Дата _________________ Время ________________		Директору департамента образования _______________ _________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) _________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя при оформлении заявления представителем заявителя) Контактный телефон представителя заявителя _________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку ____________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул: ___________

____________________________________________________________________ ________

                             (летних, осенних, зимних, весенних)

Направление отдыха: _________________________________________________________

Тип оздоровительной организации, профиль программы: __________________________

Номер смены, ориентировочные сроки: __________________________________________

Способы доставки ребенка: ____________________________________________________

Сведения о ребенке:

Документ, удостоверяющий личность (наименование): _____________________________

Серия: _____________ Номер: ________________ Дата выдачи: _____________________

Кем выдан: ___________________________________________________________________

Адрес места жительства: _______________________________________________________

Место рождения: ______________________________________________________________

Школа: __________________________________________________ Класс: ______________

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка: ___________________________

Место работы, должность: ______________________________________________________

Телефон: мобильный _______________ домашний _____________ рабочий ____________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

Дети из многодетных семей (N удостоверения) _______________

Дети коренных малочисленных народов

Дети из семей, потерявших кормильца

Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту

Дети-инвалиды

Дети ветеранов боевых действий

Дети из малообеспеченных семей

К заявлению прилагаю следующие документы:

Сканкопия документа, удостоверяющего личность заявителя (2 - 3 страницы)

Сканкопия документа, удостоверяющего личность ребенка (паспорт (2 - 9 страницы) или свидетельства о рождении ребенка

Сканкопия медицинской справки по форме 079/у или сканкопия заверенной копии

Сканкопия паспорта ребенка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии)

Сканкопия документа, подтверждающего полномочия заявителя и получателя муниципальной услуги

Сканкопия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства (пребывания)

Сканкопия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) (в случае если заявление оформляется представителем заявителя)

Сканкопия нотариально удостоверенной доверенности или доверенности, написанной собственноручно заявителем (в случае если заявление оформляется представителем заявителя)

Доход, полученный в форме путевки в оздоровительные организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей, является доходом на физических лиц, облагаемых налогом в соответствии Налоговым Кодексом Российской Федерации ____________________________

                                          (подпись)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные организации. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить письменно департамент образования

____________________________________________________________________ ______

                                           (подпись)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ___________________

                                                                              (подпись)

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

                                                     (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления детям, проживающим на территории муниципального образования, путевок в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей".

Перечень моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, место работы, должность, телефон, адрес электронной почты, сведения о документе, удостоверяющем личность.

Перечень персональных данных ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, школа, класс, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о состоянии здоровья.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: департамент образования, адрес: город Сургут, улица Гагарина, дом 11.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута" (далее - МКУ "МФЦ г. Сургута"), адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- Министерство внутренних дел Российской Федерации, адрес: город Москва, улица Житная, дом 16;

- муниципальное казённое учреждение "Управление информационных технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4.

- муниципальное казенное учреждение "Управление учёта и отчётности образовательных учреждений", адрес: город Сургут, улица Дзержинского, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): при личном обращении в МКУ "МФЦ города Сургута" или по электронной почте.

Дата "___" _________________ год _____________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты:

(должность, Ф.И.О. ответственного лица)		(подпись ответственного лица)