Приложение 1. Заявление на назначение муниципальной пенсии к страховой пенсии

Приложение 1

к Порядку назначения, перерасчета и выплаты

пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности и (или) должности муниципальной службы

в органах местного самоуправления муниципального

образования город Нефтеюганск

	Председателю комиссии по назначению муниципальной пенсии
	(фамилия, имя, отчество)
	(должность, которая замещалась заявителем)
	(наименование органа местного самоуправления, органа
	администрации города Нефтеюганска по последнему месту работы заявителя)
	(место жительства)
	(номер телефона)

Заявление

В соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и (или) должности муниципальной службы в органах местного самоуправления муниципального образования город Нефтеюганск, утвержденным решением Думы города Нефтеюганска, прошу назначить мне муниципальную пенсию к страховой пенсии _________________________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу (району)________________________________

При замещении должностей федеральной государственной службы, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 7-дневный срок сообщить об этом в отдел учёта и отчётности департамента по делам администрации города Нефтеюганска.

Я, __________________________________________________, представляю отделу учёта и отчётности департамента по делам администрации города Нефтеюганска бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: __________________________

____________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1)

2)

3)

"____" ________________ 20__ г.

___________________   _____________________

 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)