Приложение 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов (инициатив) граждан по вопросам местного значения в городе Когалыме

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление администрации г. Когалыма от 31 января 2018 г. N 169

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку проведения конкурсного отбора
проектов (инициатив) граждан по вопросам
местного значения в городе Когалыме

С изменениями и дополнениями от:

31 января 2018 г.

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе проектов (инициатив) граждан
по вопросам местного значения в городе Когалыме

1. Наименование проекта (инициативы):

___________________________________________________________________.

                       (наименование проекта)

2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект (инициатива):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание сути проблемы, ее негативных социально-экономических последствий, и т.д.)

3. Мероприятия по реализации проекта (инициативы):

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание (наличие документации, локальных сметных расчетов, коммерческих предложений и т.п.)
	Итого

4. Ожидаемые результаты:

___________________________________________________________________

(описание конкретных изменений в городе, к которым приведет реализация проекта (инициативы), по возможности их количественная характеристика, динамика, необходимость дальнейшей эксплуатации и содержания, и т.п.).

5. Информация для оценки заявки:

5.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта (инициативы)

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)	Описание (наличие согласия граждан, гарантийных писем организаций и т.п.)
1	Бюджет городского округа
2	Денежные поступления от граждан
3	Денежные поступления от организаций, индивидуальных предпринимателей
	Итого

5.2. Социальная эффективность от реализации проекта (инициативы):

5.2.1. Прямые благополучатели проекта (инициативы), в том числе их количественный состав ______________________________________________

(описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта (инициативы).

Число прямых благополучателей (человек): ______________________.

5.3. Участие населения, организаций и индивидуальных предпринимателей в определении проекта (инициативы) и содействие в его реализации:

5.3.1. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта (инициативы): ______________________________________________________.

(согласно протоколам предварительных собраний, результатам анкетирования и т.д.).

5.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан: ___________.

(согласно протоколу собрания)

5.3.3. Количество организаций, индивидуальных предпринимателей принявших участие в определении проекта (инициативы)_________________.

5.4. Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных способов информирования населения при реализации проекта (инициативы):

5.4.1. Использовались ли СМИ для информирования населения в процессе отбора и подготовки проекта (инициативы)? да/нет;

если да, перечислите: ___________________________________________

использование специальных информационных досок/стендов да/нет;

наличие публикаций в газетах да/нет;

информация по телевидению да/нет;

информация в Интернете, социальных сетях да/нет

иное (расшифровать)___________________________________________.

(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование СМИ или иных способов информирования населения при подготовке проекта).

5.5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта (инициативы):_______.

                                                                               (дней, месяцев)

6. Сведения об инициативной группе:

6.1. Руководитель инициативной группы:_________________________;

                                                      (Ф.И.О.)

контактный телефон: _________________________________________;

факс: ___________________;e-mail: _____________________________;

6.2. Состав инициативной группы:________________________человек.

7. Фотоматериалы, подтверждающие необходимость реализации проекта (инициативы).

Руководитель инициативной группы:

____________________________________________________ ____________

                      (Ф.И.О.)                                           (подпись)

Почтовый адрес:

контактный телефон: __________________________________________;

факс: ____________________________________________;

e-mail: ___________________________________________.