Приложение N 1. Заявление о постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет детей для зачисления
в муниципальные дошкольные образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования (детские сады)"

Директору МАУ "МФЦ"________________________

от кого ______________________________________

(ФИО заявителя)

Почтовый адрес: _______________________________

______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

(форма заявления является примерной)

Данные о ребёнке

ФИО ребенка* _______________________________________________________________

Дата рождения* __________

Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка* _______________________________

Орган, выдавший свидетельство о рождении ребенка* _______________________________

____________________________________________________________________ ___________

Адрес места пребывания*

____________________________________________________________________ ___________

Адрес места жительства*

____________________________________________________________________ ___________

Данные о заявителе (представителе заявителя)

ФИО заявителя (представителя заявителя)*__________________________________________

Телефон* ______________________________________________________________

Электронный адрес (при наличии) _________________________________________________

Дополнительная информация

Желаемая дата зачисления ребенка в детский сад*___/_______ (мм/гггг)

Детский сад*

N п/п	Наименование детского сада
1
2
...

Льгота (при наличии)

N п/п	Льгота
1.
2.
...

Копия документа, подтверждающего наличие льготы* (сканированный образ документа)

Направленность группы ______________________________________________

Режим пребывания в группе ______________________________________________

Согласие на обработку персональных данных*

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения мне возможности подачи документов в электронном виде. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в открытой сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

(поля, отмеченные * - обязательны для заполнения)

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
...

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	лично в МФЦ
	посредством почтовой связи
	на адрес электронной почты
	посредством Единого портала

__________            _________________            ( _______________________________ )

   (дата)                     (подпись)                           (расшифровка подписи)