Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации Сургутского района
от 31 августа 2017 г. N 2921-нпа

	В _________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество, ___________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________________________ для физического лица; наименование юридического лица)
	Место жительства (место нахождения): ________ ____________________________________________
	ОГРН_______________________________________ (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации)
	ИНН: _______________________________________ (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): ___________________________________________

                                   (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

____________________________________________________________________ ____.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в единый государственный реестр недвижимости)

____________________________________________________________________ ____.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ____.

4. Вид права ____________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка _________________________________

____________________________________________________________________ ____.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

____________________________________________________________________ ____.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

____________________________________________________________________ ____.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

____________________________________________________________________ ____.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) _____________________________________________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя)

____________________________________________________________________ _____

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _____.

5. Проектная документация лесных участков (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка) _____________________________________.

6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки её членов (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства) _________________________________________________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности) ____________.

_____________________ Дата, подпись
(для физических лиц)
_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ
		в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты
		в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

Даю свое согласие Департаменту имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района, администрации Сургутского района (их должностными лицами), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов департаментом имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района, администрацией Сургутского района( их должностными лицами) по существу.

___________________ Дата, подпись
(для физических лиц)