Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 31 августа 2017 г. N 2919-нпа

	В ________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа)
	от: _______________________________________________ (ФИО гражданина) __________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________________________________ (реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)
	почтовый адрес: ________________________________,
	телефон: ________________________________________,
	адрес электронной почты: _______________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ ___;

основание предоставления земельного участка без проведения торгов: подпункт 3 пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса Российской Федерации

Вид права: собственность;

Цель использования земельного участка: __________________________________

____________________________________________________________________ ___

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		лично в МФЦ в виде бумажного документа
		посредством почтового отправления в виде бумажного документа
		в виде электронного документа, направляемого на адрес электронной почты, указанный
		в настоящем заявлении - только для уведомления о возврате заявления о предоставлении муниципальной услуги, а также уведомления об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)	_________________________________	_______________
	(фамилия, имя, отчество полностью)	(подпись)

"___" ____________ 201__ г. ________________________________________________

                  (ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление и документы)