Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 31 августа 2017 г. N 2914-нпа

	В ___________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа)
	от: __________________________________________ (наименование заявителя, ФИО гражданина)
	_____________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
	_____________________________________________ (реквизиты документа, на основании которых представляет интересы)
	______________________________________________ (регистрационный номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)
	почтовый адрес: ______________________________,
	телефон: ______________________________________,
	адрес электронной почты: ____________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (участков) на кадастровом плане территории (с кадастровым номером) __________________________________________,

ориентировочной площадью _________________, с местоположением:

____________________________________________________________________ _

Цель использования земельного участка: ________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

4) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в виде бумажного документа в МФЦ
	посредством почтовой связи в виде бумажного документа
	в виде электронного документа

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)	_______________________________________	____________________
	(фамилия, имя, отчество полностью)	(подпись)

"___" ___________ 201__ г.	_______________________________________	____________________
	(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление и документы)	(подпись)