Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 31 августа 2017 г. N 2873-нпа

В _____________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: __________________________________________

от _____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя, реквизиты

документа, удостоверяющего личность,

наименование, местонахождение юридического лица)

______________________________________________

ОГРН ________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ ____________________________)

адрес: ________________________________________,

телефон: ___________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: _______________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

			в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок __________ (указать не более одного года)
			в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции
			в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия соответствующей лицензии
			в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока

____________________________________________________________________ ___________

          (указать наименование муниципального образования, населённого пункта,

                              местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ___________

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________________

на срок использования __________________________________________________________

              (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

     установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупреждён о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведёт к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	посредством почтовой связи
	посредством Единого или регионального портала*
	посредством электронной почты*

*в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)	__________________________________	____________________
	(фамилия, имя, отчество полностью)	(подпись)

"___" ____________ 201__ г. ________________________________________________

                           (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)