Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 13 июня 2018 г. N 2380-нпа

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от ______________________________________ (Ф.И.О. физического лица) ________________________________________ Паспортные данные: _____________________ (серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________ Почтовый адрес:_________________________ ________________________________________ Телефон: _______________________________ E-mail (при наличии):_____________________

Заявление
о выдаче акта освидетельствования

Прошу выдать акт, освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учётную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства):____________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Основные виды работ:____________________________________________________________________________________
(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)
Общая площадь жилого помещения до реконструкции: _______________________________ м                                                                   (в случае реконструкции)
Общая площадь жилого помещения после реконструкции: ____________________ м                                                                                            (в случае реконструкции)
Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика):                                                                              (нужное подчеркнуть)
(Ф.И.О., место проживания, телефон/факс)
(должность, Ф.И.О., реквизиты документа о представительстве -
заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)
Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал: ____________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
Сведения о выданном разрешении на строительство: _____________________________
(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти
начало работ	"___"		20___г.

окончание работ	"___"		20___г.

Приложения:

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приёме в:

- департаменте строительства и земельных отношений;

- многофункциональном центре;

- по почте.

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

"____" _______________ 20___г.	________________________
(дата)	(подпись)

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю своё согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.