Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе на предоставление финансовой поддержки в форме Гранта субъектам малого и среднего предпринимательства Кондинского района в рамках реализации муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Кондинском районе на 2017 - 2020 годы"

Приложение 1
к Порядку

Главе Кондинского района,

председателю Конкурсной

комиссии

________________________

от______________________

(наименование, Ф.И.О. заявителя)

Заявление
на участие в конкурсе на предоставление финансовой поддержки в форме Гранта субъектам малого и среднего предпринимательства Кондинского района в рамках реализации муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Кондинском районе на 2017 - 2020 годы"

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме Гранта для реализации бизнес-проекта "________________________________________________________________________ _____________" по мероприятию

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается мероприятие, пункт Программы)

Стоимость проекта: _______________________________________________________________ рублей

Сумма заявленного гранта: _________________________________________________________ рублей

Направления расхода Гранта: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого/ среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ________________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____"____________________ года 1.5. СНИЛС (рег. номер для ЮЛ)
2. Адрес субъекта малого/ среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт ___________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. __________ е-mail ___________________________________ Контактный телефон	Населенный пункт _______________________ улица __________________________________ N дома ___________, N кв. _______
3. Банковские реквизиты Банк _______________________________________________________________________________ БИК __________________________________________________ ИНН/КПП ______________________/_______________________ р/с__________________________________ кор/с ________________________________ (л/с)
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Вид налогообложения:
6. Среднесписочная численность работников на дату обращения, человек
7. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
9. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Кондинского района на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
10. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
11. Название и краткая суть бизнес-проекта:
12. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
13. Дата начала предпринимательской деятельности:
14. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
15. Настоящим: 1. Даю согласие на обработку персональных данных и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных. 2. Подтверждаю: - осуществление деятельности и регистрацию на территории Кондинского района; - отсутствие задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, - что в отношении меня уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией Кондинского района, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, решение о предоставлении гранта по тем же основаниям на те же цели не принималось, - что в отношении меня не проводится процедура ликвидации или банкротства в соответствии в соответствии с законодательством Российской Федерации, моя деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не нахожусь в стадии реорганизации. Достоверность представленной информации подтверждаю. С условиями предоставления Гранта согласен. __________________ (подпись)

Я согласен на предоставление:

1. Не позднее трех месяцев со дня получения Гранта финансового отчета о целевом использовании денежных средств, полученных в форме Гранта с приложением документов, подтверждающих расходы Субъекта за счет средств Гранта.

2. Ежеквартально, в течение одного года после получения Гранта, следующих документов:

- копии бухгалтерского баланса и (или) налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения;

- копии форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики,

- копии расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (Форма 6-НДФЛ);

- копии расчета по страховым взносам;

_______________________________           ______________/______________________/

   (должность руководителя)                        (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Дата ____________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- лично
	- посредством почтовой связи

Отметка о принятии: Дата _______________________

Принято документов__________ шт. в количестве__________ листов.

______________________________                  _____________/______________________/

          (должность)                                         (подпись, расшифровка подписи)