Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию,
реализующую основную общеобразовательную
программу дошкольного образования"

Заведующему МБДОУ детский сад "______________________________________" _______________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя), _______________________________________ проживающего по адресу: _______________________________________ адрес электронной почты: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении ребенка в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования
(форма заявления является примерной)

Прошу зачислить моего ребёнка

____________________________________________________________________ ________

                                             (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ ________

                                  (дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ________

                              (адрес места жительства ребенка)

в детский сад "наименование" N ______

населенный пункт___________________________________________________________

                                        (наименование территории)

дата зачисления с     11/11/1111

направление от 11/11/1111 N______

льгота                         ___________________________

направленность группы      ___________________________

режим пребывания в группе ___________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Ф.И.О. _________________________________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________________

Телефоны: (домашний, рабочий, мобильный): _____________________________________

С лицензией на осуществление образовательной деятельности образовательной организации, Уставом ознакомлена ____________________.

                    (личная подпись)

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка. Проинформирована и согласна с тем, что указанные мною персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах оператора обработки персональных данных, обрабатываются с целью предоставления государственной и (или) муниципальной услуги согласно Федеральному закону от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", будут переданы третьей стороне - АУ ХМАО - Югры "Югорский научно-исследовательский институт информационных технологий", адрес: 628011, Ханты-Мансийск, ул. Мира 151.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и моего ребенка с учетом федерального законодательства и с условием обеспечения конфиденциальности передаваемых сведений.

Данное согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для оператора персональных данных и предоставленного по месту расположения оператора. __________________________.

(личная подпись)

Отец: Ф.И.О. _________________________________________________________________

Адрес места жительства:_______________________________________________________

Телефоны: (домашний, рабочий, мобильный): _____________________________________

С лицензией на осуществление образовательной деятельности образовательной организации, Уставом ознакомлен ____________________.

                 (личная подпись)

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка. Проинформирован и согласен с тем, что указанные мною персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах оператора обработки персональных данных, обрабатываются с целью предоставления государственной и (или) муниципальной услуги согласно Федеральному закону от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", будут переданы третьей стороне - АУ ХМАО - Югры "Югорский научно-исследовательский институт информационных технологий", адрес: 628011, Ханты-Мансийск, ул. Мира 151.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и моего ребенка с учетом федерального законодательства и с условием обеспечения конфиденциальности передаваемых сведений.

Данное согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для оператора персональных данных и предоставленного по месту расположения оператора __________________________.

(личная подпись)

Приложение:

1.____________________

2.____________________

3.____________________

4.____________________

5.____________________

6.____________________

"_____"________________20___ г.                                     _________________________

                                                                                 (личная подпись)