Приложение 1. Заявка на участие в городском конкурсе социально значимых проектов, направленном на развитие гражданских инициатив в городе Когалыме

Приложение 1
к Положению о проведении городского
конкурса социально значимых проектов,
направленного на развитие гражданских
инициатив в городе Когалыме

ЗАЯВКА
на участие в городском конкурсе социально значимых проектов, направленном на развитие гражданских инициатив в городе Когалыме

"________"_____________20_____                 N_____________________

Название проекта
Срок реализации проекта
Полное наименование некоммерческой организации
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Основной государственный регистрационный номер
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа объединения
Почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Руководитель объединения

Участник ознакомлен с порядком предоставления грантов в форме субсидий на реализацию социально значимых проектов среди некоммерческих организаций на конкурсной основе, положением о проведении городского конкурса социально значимых проектов, направленного на развитие гражданских инициатив в городе Когалыме, и согласен с условиями участия. Не возражает против включения в общедоступные источники персональных данных.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, некоммерческая организация не находится в процессе ликвидации, реорганизации и банкротства в качестве юридического лица.

_________________________       ____________           _____________________

(руководитель организации)            (подпись)                  (фамилия, инициалы)

Дата регистрации заявки _____________________________________________

Подпись лица, принявшего заявку______________________________________

Заявка подается по адресу: отдел по связям с общественностью и социальным вопросам Администрации города Когалыма, город Когалым, улица Дружбы народов, 7, кабинет N 224, телефоны: 93616, 93619, 93620; факс: 93619