Приложение 5. Анкета получателя субсидии за счет средств муниципальной программы Кондинского района "Развитие малого и среднего предпринимательства в Кондинском районе на 2017 - 2020 годы" по мероприятию "Финансовая поддержка инновационных компаний"

Приложение 5
к Порядку

Анкета
получателя субсидии за счет средств муниципальной программы
Кондинского района "Развитие малого и среднего предпринимательства в Кондинском районе на 2017 - 2020 годы" по мероприятию "Финансовая поддержка инновационных компаний"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе субсидии:

______________________________________                       _______________________________

(полное наименование субъекта малого                                 (дата оказания поддержки)

или среднего предпринимательства)

___________________________________                           ________________________________

(ИНН получателя поддержки)                                                      (отчетный год)

___________________________________                         _______________________________

(система налогообложения получателя поддержки)           (сумма оказанной поддержки, тыс. рублей)

___________________________________                          _______________________________

(субъект Российской Федерации,                                 (основной вид деятельности по ОКВЭД)

в котором оказана поддержка)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (кол-во субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. рублей
9.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	В том числе на изобретение	ед.
2.2.	В том числе на полезные модели	ед.
2.3.	В том числе на промышленные образцы	ед.

	Руководитель организации	/__________________	/_______________________/
	(Должность)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.