Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги по предоставлению финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках реализации муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Кондинском районе на 2017 - 2020 годы"

Приложение 2
к Порядку

Главе Кондинского района

_________________________

от______________________

(наименование, Ф.И.О. заявителя)

Заявление
на предоставление муниципальной услуги по предоставлению финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках реализации муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в Кондинском районе на 2017 - 2020 годы"

Прошу оказать финансовую поддержку в форме Субсидии в целях возмещения затрат по мероприятию (указывается направление расходов, пункта Программы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

               (указывается мероприятие, пункт Программы)

Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ ____________

1. Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: __________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_____________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____"____________________ года 1.5. СНИЛС (рег. номер для ЮЛ)
2. Адрес субъекта малого/среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт ____________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. __________ e-mail___________________________________ Контактный телефон	Населенный пункт _________________________________ улица ____________________________ N дома ___________, N кв. _________
3. Банковские реквизиты Банк _______________________________________________________________________________ БИК __________________________________________________ ИНН/КПП ______________________/_______________________ р/с__________________________________ кор/с ________________________________ (л/с)
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
___________________________________________________________________________ 5. Вид налогообложения
6. Среднесписочная численность работников на дату обращения, человек
7. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
8. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
9. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Кондинского района на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
10. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тыс. рублей
11. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
12. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
13. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных. Подтверждаю: - осуществление деятельности и регистрацию на территории Кондинского района; - отсутствие задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; - не нахожусь на стадии реорганизации, ликвидации или банкротства. Согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании мне поддержки по тем же основаниям на те же цели. Достоверность представленной информации подтверждаю. С условиями предоставления Субсидии согласен. __________________ (подпись)

Согласен на предоставление ежеквартально, в течение одного года после получения Субсидии, следующих документов:

- копии бухгалтерского баланса и (или) налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения;

- копии форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики;

- копии расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (форма 6-НДФЛ);

- копии расчета по страховым взносам.

___________________________            ______________/______________________/

  (должность руководителя)                      (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Дата ________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- лично
	- посредством почтовой связи

Отметка о принятии: Дата _______________

Принято документов__________ шт. в количестве__________ листов.

________________                  _____________/___________________/

    (должность)                         (подпись)    (расшифровка подписи)