Приложение 1. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов "Народная инициатива"

Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного отбора
проектов "Народная инициатива"

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе проектов "Народная инициатива"

от _________________________________________________________________________ ______

(наименование муниципального образования)

1. Название проекта:

____________________________________________________________________ ___________

2. Место реализации проекта:

____________________________________________________________________ ___________

3. Сведения об инициативной группе:

Название, организационная форма:

____________________________________________________________________ ___________

(например, комитет, созданный в муниципальном образовании, общественная организация и др.)

руководитель:

____________________________________________________________________ ___________

                                                   (полное ФИО)

контактный телефон:_e-mail:____

Состав инициативной группы:

1.________________________;

2.________________________.

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

- благоустройство придомовых территорий;

- благоустройство и озеленение территории населенных пунктов;

- устройство и благоустройство тротуаров и проездов;

- устройство и благоустройство детских и спортивных площадок;

- устройство и благоустройство мест массового отдыха;

- охрана окружающей среды на территории населенных пунктов

Нижневартовского района;

- устройство и благоустройство памятников и малых архитектурных форм.

5. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

5.1. Ориентировочный бюджет проекта:

(Руб.)

N п/п	Наименование заявки	Общая стоимость	Муниципальное образование	Население	Юридические лица	Индивидуальные предприниматели
1	2	3	4	5	6	7
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Технический надзор
6.	Прочие расходы (описание)
7.	Неденежное участие (виды участия/работ) *
Итого

(* В случае неденежного участия добавляются строки с видами работ и проставляются эквивалентные работам суммы, в соответствии с направленными гарантийными письмами от индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.)

5.2. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект: Р средняя

- высокая

- очень высокая

Степень актуальности проблемы определяется в зависимости от типа проекта: Р благоустройство придомовых территорий - средняя;

- благоустройство и озеленение территории населенных пунктов -средняя; У устройство и благоустройство тротуаров и проездов -высокая; Р устройство и благоустройство детских и спортивных площадок -высокая;

- устройство и благоустройство мест массового отдыха - высокая; Р охрана окружающей среды на территории населенных пунктов Нижневартовского района - очень высокая;

- устройство и благоустройство памятников и малых архитектурных форм -средняя.

5.3. Благополучатели:

Количество прямых благополучателей:__________человек, в т.ч. детей_______человек.

Общее количество благополучателей:_________человек.

5.4. Применение новых эффективных технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

- не применяется;

- применяется (какие именно)_.

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Дата постройки (только для существующих объектов):

____________________________________________________________________ ___________

6.2. Общая характеристика объекта:

____________________________________________________________________ ___________

6.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

____________________________________________________________________ ___________

6.4. Информация о собственнике объекта (в соответствии с п.2.2.4.)

____________________________________________________________________ ___________

     (приложите к заявке: документы, подтверждающие право собственности (выписка))

7. Наличие технической документации:

____________________________________________________________________ ___________

(укажите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите копию

документации к данной заявке)

8. Ожидаемый срок реализации проекта:________________(месяцев, дней)

9. Эксплуатация и содержание объекта:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный объект после завершения проекта)

10. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Глава муниципального образования:

____________________________________________________________________ ___________

(подпись, ФИО)

Дата "____"___________20____года

Председатель собрания:

____________________________________________________________________ ___________

(подпись, ФИО)

Дата: "____"___________20____года