Приложение 1. Выписка из отчетности о сумме задолженности

Приложение 1
к Порядку принятия решений о признании безнадежной
к взысканию задолженности по платежам
в бюджет Нижневартовского района

Выписка из отчетности

о сумме задолженности ________________________________________________________

(наименование юридического лица (с указанием ИНН/КПП), фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (с указанием ИНН), физического лица (с указанием ИНН))

____________________________________________________________________ __________

(указать договор (соглашение, контракт) и (или) постановление)

N п/п	Дата возникновения задолженности	Вид дохода	Код бюджетной классификации	Общая сумма задолженности	В том числе:
					основная задолженность	штрафы	пени	проценты	иная задолженность

Руководитель __________________               ____________________________

                     (подпись)                                (расшифровка подписи)