Приложение 2. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидии на развитие предпринимательства

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление грантов в форме
субсидии на развитие предпринимательства"

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме
субсидии на развитие предпринимательства

___________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта _________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.2. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.3. Дата государственной регистрации: "___" _______________________ года 1.4. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________	Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) __________________________ в банке ___________________________ к/с _______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель ____________________        ______________

                                                     (Ф.И.О.)                   (подпись)

Дата _______ _______________ 20___ года