Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от "13 " июня 2018 года N 2385-нпа

	(наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от:
	(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
	или Ф.И.О. физического лица)
	ИНН _________________________________________
	ОГРН (ОГРНИП) _______________________________
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Почтовый адрес: ______________________________
	_____________________________________________
	Телефон: ____________________________________
	E-mail (при наличии): ___________________________

Заявление
о выдаче (продлении срока действия)
разрешения на установку некапитального нестационарного сооружения, произведения монументально-декоративного искусства (ненужное зачеркнуть)

Наименование объекта: ______________________________________________________________

                  (полное наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

____________________________________________________________________ _______________

на земельном участке с кадастровым номером (при наличии) _____________________________,

расположенном по адресу__________________________________________________________

Сроком _________________________________________________________________________

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения,

определен ________________________________________________________________________

                                       (должность, Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ________________

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

- департаменте строительства и земельных отношений администрации Сургутского района;

- МФЦ;

- по почте.

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

"____" _______________ 20___г.

    (дата)                                                                     (подпись/Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _____________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных."