Приложение 7. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 7
к административному регламенту

Начальнику управления культуры,

туризма и спорта

администрации Сургутского района

_______________________________

(ФИО начальника Управления)

Заявление <1>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия, включённого в единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Ремонт объекта культурного наследия

-----------------------------------

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                                         (Субъект Российской Федерации)

                                                            (город)

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------\ /-----------------------------------------------------------\

| | | | | | | |                                                           |

\-----------/ \-----------------------------------------------------------/

(Индекс)                                                (Субъект Российской Федерации)

                                                      (город)

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

                        /---------------------\      /--------------------\

Контактный телефон:     |                     | факс |                    |

(включая код города)    \---------------------/      \--------------------/

                /---------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                         |

                \---------------------------------------------------------/

                              /-------------------------------------------\

Лицензия на осуществление     |  Регистрационный номер  |   Дата выдачи   |

деятельности по сохранению    |-------------------------+-----------------|

объекта культурного наследия: |                         |                 |

                              \-------------------------------------------/

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                                       (Субъект Российской Федерации)

                                                       (город)

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

                                              (указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

                   (указать полное наименование, организационно-правовую форму

                        юридического лица в соответствии с учредительными

                    документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

                                        (Субъект Российской Федерации)

                                                        (город)

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки <3>
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение: <4>

		копия договора на проведение авторского надзора		в ___ экз. на ___ л.
		копия приказа о назначении ответственного лица		в ___ экз. на ___ л.
		за проведение авторского надзора
		копия договора подряда на выполнение работ		в ___ экз. на ___ л.
		по сохранению объекта культурного наследия
		проектная документация (рабочая) либо рабочие		в ___ экз. на ___ л.
		чертежи на проведение локальных ремонтных
		работ с ведомостью объёмов таких работ

_________________   _______________                    _____________________________

     (Должность)             (Подпись)           М.П.                (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<3> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<4> Нужное отметить - "V".