Приложение 3. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 3
к административному регламенту

Начальнику управления культуры,

туризма и спорта

администрации Сургутского района

_______________________________

(Ф.И.О. начальника Управления)

Заявление
о выдаче задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия (1)

Заявитель___________________________________________________________ _____________

       (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы;

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения заявителя__________________________________________________

Контактный телефон (2) ___________________________________________________________

Электронная почта (при наличии)___________________________________________________

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:________________________

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия: _____________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включённого в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:___________________________________________________

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:______________________________________________________________ ________________

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включённого в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

____________________________________________________________________ ______________

Собственник (иной законный владелец):

____________________________________________________________________ ______________

           (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой

               формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

		выдать лично на руки (3)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение:

		документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
		заявление о выдаче задания на ___ л.

_________________   _______________                    _____________________________

     (Должность)             (Подпись)         М.П. (4)              (Ф.И.О. полностью)

_____________________________

(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

(2) Включая код населённого пункта.

(3) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

(4) При наличии печати.