Приложение 2. Заявление о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в собственность
для индивидуального жилищного строительства
из земель, находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые не разграничена,
однократно бесплатно отдельным категориям граждан"

В __________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от _________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________

_________________________________________________

телефон: __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление
о переоформлении в собственность бесплатно земельного участка, предоставленного в аренду для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан

Прошу предоставить в собственность _________________________________________

                                                       (указать Ф.И.О.)

и членов семьи (указывается при наличии членов семьи):

1.__________________________________________________________________ ____________

2.__________________________________________________________________ ____________

3.__________________________________________________________________ ____________

4.__________________________________________________________________ ____________

и т.д.

земельный участок, предоставленный мне (членам моей семьи) в аренду для индивидуального жилищного строительства по договору аренды от "___" __________г. N _____________ с______________________________________________________________

(указать наименование органа, с которым заключен договор аренды)

площадью______, кадастровый номер_______________________________________________, адрес (местоположение) земельного участка:_________________________________________ _________________________________________________________________________ ______.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____г. N_______; учетный номер______________________.

Настоящим подтверждаю (-ем):

до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю (-ем) и не возражаю (-ем) против проведения проверки представленных мной (нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __;

2) _________________________________________________________________________ _;

3) _________________________________________________________________________ _;

4) _________________________________________________________________________ _;

5) _________________________________________________________________________ _.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в ____________(указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

** /-\

   \-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении;

*указывается при наличии возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)____________________                 ______________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)             (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)__________________________________________________ ________________;

          (фамилия, имя, отчество полностью)                       (подпись)

2)___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)