Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 3
к административному регламенту

Рекомендуемая форма заявления

В ____________________________________________________

(указывается орган: в администрацию Ханты-Мансийского района либо

в департамент имущественных и земельных отношений

администрации Ханты-Мансийского района)

от __________________________________________________

(наименование юридического лица,

фамилия, имя и (при наличии) отчество - для физического лица)

_____________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность,

либо документа, подтверждающего полномочия заявителя)

_____________________________________________________

Место жительства (место нахождения):____________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

ОГРН ________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

ИНН _________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

______________________________________________________

______________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи

с заявителем или представителем заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях: (нужное отметить)

/-\

\-/ в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или

 текущего ремонта линейного объекта на срок __________ (указать

 срок, который должен составлять не более одного года)

/-\

\-/ в целях строительства временных или вспомогательных сооружений

(включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных

и иных материалов, техники для обеспечения строительства,

реконструкции линейных объектов федерального, регионального или

местного значения на срок их строительства, реконструкции

/-\

\-/ в целях осуществления геологического изучения недр на срок

действия соответствующей лицензии

/-\

\-/ в целях сохранения и развития традиционных образа жизни,

хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера,

 Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их

традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности

 лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера,

Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам

 без ограничения срока

кадастровый номер земельного участка:_________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(дополнительно можно указать точное или ориентировочное местоположение земельного участка)

на срок использования земель или земельного участка_____________________________

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): (нужное отметить)

/-\

\-/в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном

обращении в департаменте имущественных и земельных отношений;

/-\

\-/в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном

обращении в МФЦ;

/-\

\-/в виде бумажного документа, который должен быть направлен посредством

 почтового отправления.

Предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

Приложение: (нужное отметить)

/-\

\-/Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя

 заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

/-\

\-/Схема границ предполагаемых к использованию земель или части

земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных точек границ территории - в случае, если планируется

использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы

координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)

/-\

\-/Кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт

земельного участка

/-\

\-/Выписка из Единого государственного реестра недвижимости на недвижимое

 имущество и сделок с ним

/-\

\-/Копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому

 изучению недр

/-\

\-/Документы, подтверждающие основания для использования земель или

земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

 кодекса Российской Федерации:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ __________

"___" ____________ 20___ г.

Заявитель (представитель)__________________________________     _______________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)            (подпись)

"___" ____________ 201__ г.     ________________________________________________

                                     (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)