Приложение. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в получении садового, огородного или дачного земельного участка на территории города Урай

Приложение
к Порядку

Главе города Урай
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
______________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
адрес регистрации по месту жительства:
______________________________________________

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в получении садового, огородного или дачного земельного участка на территории города Урай

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в получении земельного участка для ведения

____________________________________________________________________ __________,

(указать одно из: садоводства, либо огородничества, либо ведение дачного хозяйства).

Имею/не имею преимущественное право на получение указанного земельного (ненужное зачеркнуть) либо имею / не имею (ненужное зачеркнуть) право на однократное бесплатное получение земельного участка:

1)	Площадью*:
2)	Местоположение*:
3)	Основание преимущественного права на получение указанного земельного
Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:
(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через единый портал, многофункциональный центр)
Сведения об уполномоченном лице:
Ф.И.О. (полностью)
Документ, удостоверяющий личность		Документ
			Серия             N                             Дата выдачи
		Выдан
контактный телефон:
реквизиты доверенности (при наличии доверенности):
Почтовый адрес, по которому необходимо направить почтовое отправление:
К заявлению прилагаются следующие документы *:
Даю согласие на обработку своих персональных данных, проверку предоставляемых сведений и получение необходимых документов.

"_________" ___________________20_____г.                       _________________________

                                                                                 (подпись)

Примечание: поля, отмеченные *, обязательны к заполнению.