Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение"

Управление архитектуры
и градостроительства
___________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________
(место жительства (для юридических лиц
адрес места нахождения), номер телефона

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение переустройства и (или) перепланировки переведенного помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ____

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________ ____.

                        строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

выполненного на основании Решения от "__" __________ 20 __г.

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ______________ 20 __ г.      _____________________       ________________________________

           (дата)                       (подпись заявителя)           (расшифровка подписи заявителя)