Приложение 4. Акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение"

Акт
приемочной комиссии, подтверждающей завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

г. Радужный

"____"__________20____г.

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии:                      __________________________

                                                            (Ф.И.О.)

Заместитель председателя комиссии:       __________________________

                                                            (Ф.И.О.)

Члены комиссии:                               __________________________

                                                            (Ф.И.О.)

                                                  __________________ ________

                                                            (Ф.И.О.)

                                                  __________________ ________

                                                            (Ф.И.О.)

Заявитель:                                      __________________________

                                                            (Ф.И.О.)

Проектная организация (проектировщик):    __________________________

                                                            (Ф.И.О.)

1. Предъявлено к приемке переведенное жилое (нежилое) в нежилое (жилое) помещение по адресу:

____________________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

2. В целях использования помещения в качестве:

____________________________________________________________________

(вид использования помещения в соответствии с уведомлением о переводе)

3. Собственник помещения: ___________________________________________

                                             (Ф.И.О. собственника)

4. Перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение осуществлено в соответствии с _____________________________________________________________

                   (наименование акта, дата его принятия и номер)

5. Перепланировка и (или) переустройство жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение осуществлялась __________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ по договору подряда)

6. Проектная документация разработана: ________________________________

                                         (указать наименование организации)

7. Работы осуществлены в сроки:

начало работ "___" ________ 20___г., окончание работ "___" _________20__г.

8. На основании осмотра предъявленного к приемке объекта в натуре по переводу жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение и ознакомления с соответствующей согласованной проектной документацией комиссия установила:

____________________________________________________________________ _

                (соответствие, не соответствие выполненных работ)

Решение приемочной комиссии:

Подтвердить (не подтвердить) завершение перевода жилого (нежилого) помещения

В нежилое (жилое) по адресу: __________________________________________

В целях использование под: ____________________________________________

При использовании помещения после его перевода в качестве жилого или нежилого помещения должны соблюдаться требования пожарной безопасности санитарно-гигиенические, экологические и иные установленные законодательством требования, в том числе требования к использованию нежилых помещений в многоквартирных домах.

Председатель приемочной комиссии:

Заместитель председателя комиссии:

Члены комиссии:

Заявитель