Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

________________________________________
наименование уполномоченного органа
местного самоуправления
________________________________________
фамилия, имя, отчество -
для физического лица; полное наименование
юридического лица, ИНН, ФИО
руководителя - для юридического лица)
________________________________________
почтовый адрес, телефон - для юридических лиц
________________________________________
телефон
________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым номером________________________, расположенного по адресу: _____________________________________________________________

                                      (город, улица (микрорайон), номер участка)

На земельном участке расположены объекты капитального строительства*:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указать назначение объекта, расположенного в границах земельного участка, инвентаризационный или кадастровый номер согласно техническому или кадастровому паспорту объекта капитального строительства, наименование организации (органа) государственного кадастрового учета объектов недвижимости или государственного технического учета и технической инвентаризации объектов капитального строительства, выдавших технический план или кадастровый паспорт объекта)

На земельном участке расположены объекты культурного наследия, включенные в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации*:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указывается историческое назначение объекта культурного наследия и его фактическое использование; наименование органа государственной власти, принявшего решение о включении выявленного объекта культурного наследия в единый государственный реестр, наименование нормативного правового акта, дата и номер его принятия; регистрационный номер и дата постановки на учет в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации)

*Сведения могут быть указаны заявителем по собственной инициативе.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное отметить):

		при личном приеме _________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ)

		по почте __________________________________________________________________ (указать почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ)

		посредством Единого или регионального порталов

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим также подтверждаю, что:

- сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

- представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

Приложения:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

Дата___________ подпись ____________ ФИО ____________________________

(для физических лиц)

Дата_________ Должность__________________ подпись________ ФИО ___________________

(для юридических лиц)

М.П.

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

должность		подпись		Ф.И.О.