Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации г. Сургута
от 16 ноября 2017 г. N 9814

Регистрационный номер заявления ____________

В __________________________________________
(указать наименование уполномоченного органа)
от _________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
____________________________________________
(реквизиты документа удостоверяющего личность)
____________________________________________
почтовый адрес:_____________________________
____________________________________________
телефон: ___________________________________
адрес электронной почты:_____________________

заявление

Прошу (просим) предоставить по договору социального найма жилое помещение меньшего размера взамен жилого помещения, занимаемого по договору социального найма N ____ от ________ по адресу: улица ____________________________, дом ________, квартира _______ общей площадью _____ кв. м

Состав семьи (указывается фамилия, имя, отчество нанимателя и членов семьи, родственные отношения по отношению к нанимателю):

1. __________________________________________________ - наниматель

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

5.______________________________________________________________

6.______________________________________________________________

Даем согласие на предоставление по договору социального найма жилого помещения по адресу: улица ____________________________, дом ________, квартира _______ общей площадью _____ кв. м взамен занимаемого жилого помещения по адресу: по адресу: улица ____________________________, дом ________, квартира _______ общей площадью _____ кв. м.

Занимаемое жилое помещение по адресу: улица ______________________, дом _______, квартира _____ обязуюсь (обязуемся) освободить юридически и фактически со всеми членами семьи и передать Администрации города в удовлетворительном состоянии с приложением справки об отсутствии задолженности по оплате за жилищно-коммунальные услуги.

Я (мы) даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за предоставление недостоверной информации мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органом, уполномоченным на предоставление муниципальной услуги, персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о предоставлении жилого помещения по договору социального найма.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать ин