Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 16 ноября 2017 г. N 9814

Регистрационный номер заявления ____________

В __________________________________________
(указать наименование уполномоченного органа)
от _________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
____________________________________________
(реквизиты документа удостоверяющего личность)
____________________________________________
почтовый адрес:_____________________________
____________________________________________
телефон: ___________________________________
адрес электронной почты:_____________________

заявление

Прошу (просим) предоставить моей семье на состав семьи ___________ человек жилое помещение по адресу: улица ______________________________, дом ________, квартира _______ общей площадью _________ кв. м по договору социального найма в связи с подходом очереди на обеспечение жилым помещением, предоставляемым по договору социального найма.

Прошу предоставить жилое помещение с освобождением занимаемого жилого помещения/в дополнение к жилому помещению (нужное подчеркнуть) по адресу: улица ________________________________, дом _____, квартира _____, общей площадью __________ кв. м,

Состав семьи (указывается фамилия, имя, отчество нанимателя и членов семьи, родственные отношения по отношению к нанимателю):

1. __________________________________________________ - наниматель

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

Других жилых помещений, принадлежащих на праве собственности, занимаемых по договору коммерческого найма, договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда, не имею (не имеем)/имею (имеем):

____________________________________________________________________ ____

(адрес, общая площадь жилого помещения, правоустанавливающий документ)

____________________________________________________________________ ____

Я и члены моей семьи не совершал(ли)/совершал(ли) сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие 10 лет.

В случае отчуждения указать: адрес жилого помещения, общую площадь, реквизиты документа о переходе права собственности.

____________________________________________________________________ ___

Занимаемое жилое помещение по адресу: улица ______________________, дом _______, квартира _____ обязуюсь (обязуемся) освободить юридически и фактически со всеми членами семьи и передать Администрации города в удовлетворительном состоянии с приложением справки об отсутствии задолженности по оплате за жилищно-коммунальные услуги.

Я (мы) даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за предоставление недостоверной информации мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органом, уполномоченным на предоставление муниципальной услуги, персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о предоставлении жилого помещения по договору социального найма.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для подтверждения права на предоставление жилого помещения по договору социального найма.

Оператор имеет право во исполнение своих обязанностей по приему заявлений о предоставлении жилого помещения по договору социального найма на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Заявитель: __________________________________________________________