Приложение 3. Паспорт благоустройства территории индивидуального жилого дома или земельного участка, предоставленного для его размещения

Приложение 3
к Порядку

ПАСПОРТ N _____
благоустройства территории индивидуального жилого дома
или земельного участка, предоставленного для его размещения
по состоянию на "___" _________ 20__ года

I. Общие сведения

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.1	Вид территории (территория индивидуального жилого дома/земельный участок, предоставленный для размещения индивидуального жилого дома)
1.2	Общая площадь территории, кв. м
1.3	Адрес (местоположение) территории
1.4	Кадастровый номер земельного участка (квартала)
1.5	Численность населения, проживающего в пределах территории благоустройства, чел.
1.6	Оценка уровня благоустроенности территории (благоустроенная/не благоустроенная) *
1.7	Соответствие уровня благоустройства территории правилам благоустройства города Когалыма (да/нет)
1.8	Исполнитель

Примечание:

* благоустроенной считается территория, обеспеченная твердым покрытием, позволяющим комфортное передвижение по основным пешеходным коммуникациям в любое время года и в любую погоду, освещением, озеленением.

II. Характеристика физического состояния

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
2.1	Требуется ремонт дорожного покрытия проезжих частей	да/нет
2.2	Требуется ремонт дорожного покрытия пешеходных дорожек, тротуаров	да/нет
2.6	Достаточность озеленения (газонов, кустарников, деревьев, цветочного оформления)	да/нет
2.9	Характеристика освещения
	Количество	ед.
	Достаточность	да/нет

III. Иная учетная информация

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
3.1

IV. Координаты границ территории

Обозначение (номер) характерной точки	Перечень координат характерных точек в системе координат МСК-86
	X	Y
1
...

V. Схема организации территории с указанием ее размеров, границ, объектов благоустройства

Дата проведения инвентаризации - "__" ___________ 20__ года

Члены инвентаризационной комиссии:

N п/п	ФИО	Должность	Подпись
1
...