Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к порядку предоставления
субсидии коммерческим
организациям на финансовое
обеспечение (возмещение)
затрат в связи с выполнением
работ, оказанием услуг в сфере
культуры в соответствии
с перечнем, установленным
муниципальным правовым актом
Администрации города

Заявка
на получение субсидии

1. Титульный лист

1.1. Наименование коммерческой организации
1.2. Название направления работы/ услуги
1.3. Контактная информация
	адрес (с индексом) коммерческой организации
	номера телефона, факса, адрес электронной почты
1.4. Руководитель коммерческой организации
	Ф.И.О., телефоны, электронная почта
1.5. Ф.И.О. и контакты лиц, ответственных за выполнение работы/оказание услуги
1.6. Срок выполнения работы/оказания услуги
	продолжительность - количество полных месяцев, даты начала и окончания выполнения работы/оказания услуги
1.7. Место выполнения работы/оказания услуги
	адреса, на которых будет выполнена работа/оказана услуга
1.8. Предполагаемый результат выполнения работы/оказания услуги
	указать количество участников, описать результат выполнения работы/оказания услуги
	запрашиваемая сумма (в рублях)
1.9. Порядок перечисления субсидии
	(авансовые платежи-% / возмещение фактических затрат)
1.10. Информация об объеме выполнения работы /оказания услуги	_______________________________________________________________________________________________________________ указать количество участников, в том числе среднесписочную численность в соответствии с пунктом 8 раздела II настоящего порядка

2. Содержание (выполнение) услуги/работы

2.1. Наименование выполнения работы/оказания услуги
2.2. Основные цели и задачи выполнения работы/оказания услуги
2.3. Основные целевые группы, интересы которой удовлетворяет выполнение работы/оказание услуги
2.4. Механизм и поэтапный план выполнения работы/оказания услуги (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
2.5. Информация об организациях, участвующих в финансировании выполнения работы/оказания услуги (если таковые есть) с указанием их доли
2.6. Смета затрат на выполнение работы/оказание услуги
	Оплата труда
	зарплата и гонорары	в месяц			количество месяцев	общая сумма
	специалист	количество рабочих часов	ставка	сумма в месяц
	1.
	Итого
	2. Начисления на заработную плату
	3. Услуги сторонних организаций
	4. Другие расходы, непосредственно связанные с выполнением работы/оказанием услуги

3. Сведения о коммерческой организации

3.1. Организационно-правовая форма коммерческой организации
3.2. Дата создания коммерческой организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более трех)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы коммерческой организации по заявленному направлению
3.6. Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы коммерческой организации для оказания услуги/ выполнения работы в городе Сургуте (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование, периодические издания и так далее)

Дата составления заявки

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, коммерческая организация не находится в процессе ликвидации, реорганизации, банкротства.

Даю добровольное согласие на обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Руководитель коммерческой

организации                                _______________                      Ф.И.О .

                                                  подпись

                                                 М.П. (при наличии)