Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля

Приложение 1
к Положению о порядке
осуществления муниципального
земельного контроля в границах
муниципального образования город Урай

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА УРАЙ

____________________________________________________________________ _______

	"	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля
N __________

"___" _______________ 20__ г. по адресу _______________________________________

                                                         (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

     (реквизиты (номер, дата) распоряжения органа муниципального контроля о

                                  проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование проверяемого органа государственной власти, органа местного самоуправления, а также фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица либо уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, в отношении которого проводится проверка)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

                                                  (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

                 (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения администрации города Урай о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления или фамилия, инициалы гражданина, в отношении которых проводится проверка, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

      (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

          (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний об устранении выявленных нарушений):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- нарушений не выявлено ___________________________________________________

Лицо, которому причинен ущерб _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи муниципальных инспекторов, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, фамилия, инициалы гражданина, его уполномоченного представителя)

"___" _________ 20__ г.

(дата)

_______________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________ (подпись муниципального инспектора или муниципальных инспекторов, проводивших проверку)