Приложение N 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение N 5
к административному регламенту
проведения проверок юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении муниципального
контроля в области торговой деятельности

Оформляется на бланке отдела муниципального контроля

администрации города

АКТ
о невозможности проведения проверки
N ________

г. Покачи

"___" __________ 20__ года

_______ час. ________ мин.

По адресу: _____________________________________________________________________

(место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: __________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании: _______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года