Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля за использованием
и охраной недр при добычи общераспространенных
полезных ископаемых, а также строительства
подземных сооружений не связанных с добычей
полезных ископаемых на территории города Покачи

Оформляется на бланке отдела муниципального контроля

администрации города

АКТ
о невозможности проведения проверки
N ________

г. Покачи                                                                          "___" __________ 20__ года

                                                                                      _______ час. ________ мин.

По адресу:

____________________________________________________________________ ____________

(место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: __________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании:

____________________________________________________________________ ______

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года

____________________________________________________________________ ____________