Приложение 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
местного значения в границах города Покачи

Оформляется на бланке отдела муниципального контроля

администрации города

АКТ
о невозможности проведения проверки
N ________

г. Покачи

"___" __________ 20__ года

_______ час. ________ мин.

По адресу: _______________________________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: __________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании: ____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

                    (указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года