Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
местного значения в границах города Покачи

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N __________

__________________________

(время составления акта)

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

                                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:_______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):____________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

             (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

нарушений не выявлено ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________           ____________________________________________

(подпись проверяющего)                    (подпись уполномоченного представителя

                                                  юридического лица, индивидуального

                                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                                        представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________              ____________________________________________

(подпись проверяющего)                   (подпись уполномоченного представителя

                                                    юридического лица, индивидуального

                                                      предпринимател я, его уполномоченного

                                                                    представителя)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________

     (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)