Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту
по осуществлению муниципального жилищного
контроля на территории муниципального
образования город Покачи

Оформляется на бланке управления муниципального контроля

администрации города

АКТ
о невозможности проведения проверки
N ________

г. Покачи

"___" _________ 20__ года

______ час. _______ мин.

По адресу: ________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: ___________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании: ____________________________________________________________

                       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________ ____

               (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года