Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к административному регламенту
по осуществлению муниципального жилищного
контроля на территории муниципального
образования город Покачи

Оформляется на бланке

отдела муниципального контроля администрации города

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ___________

г. Покачи

"___" _________ 20__ года

______ час. _______ мин.

По адресу/адресам: ________________________________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________________ проверка в отношении:

              (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ______________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______

"___" ______________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                                (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

нарушений не выявлено __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________          _______________________________________________

(подпись проверяющего)              (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                                                    индивидуального предпринимателя,

                                                     его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________            _______________________________________________

(подпись проверяющего)                    (подпись уполномоченного представителя юридического

                                                         лица, индивидуального предпринимателя,

                                                             его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Оформляется на бланке

отдела муниципального контроля администрации города

АКТ
проверки соблюдения гражданами обязательных требований
в отношении муниципального жилищного фонда
N ________

г. Покачи

"___" _________ 20__ года

______ час. _______ мин.

По адресу: ________________________________________________________

                         (место проведения проверки)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________

____________________________________________________________________ ________

      (фамилия, имя, отчество присутствующего при проведении проверки)

Граждане, проживающие в муниципальном жилом помещении на законных основаниях:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

            (фамилия, имя, отчество гражданина, основание проживания)

В ходе проверки установлено: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указать информацию о наличии/отсутствии нарушений обязательных требований)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года

Оформляется на бланке

отдела муниципального контроля администрации города

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля
муниципального многоквартирного жилого дома
(муниципального жилого помещения)
N ___________

На основании: _____________________________________________________________

было проведено обследование: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(адрес многоквартирного муниципального жилого дома либо муниципального жилого помещения)

Общая продолжительность обследования: __________________________________

                                                           (рабочих дней/часов)

При проведении обследования присутствовали:_______________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                (фамилия, имя, отчество, должности присутствовавших)

По итогам обследования выявлено:

Год постройки: ___________________________________________________________________

Описание объекта:_________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(многоквартирный дом, жилое помещение)

Техническое описание конструктивных элементов:

N	Наименование элемента	Описание	Техническое состояние

Муниципальный жилищный инспектор _____________________________________