Приложение 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального земельного
контроля на территории города Покачи

ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНА МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

АКТ
о невозможности проведения проверки
N _______

г. Покачи

"___" _________ 20__ года

______ час. ________ мин.

По адресу: ________________________________________________________

                                (место проведения проверки)

Отсутствует возможность проведения проверки в отношении ____________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на основании _____________________________________________________

                       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с _________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (указать причины невозможности проведения проверки)

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность и подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года