Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального земельного
контроля на территории города Покачи

Оформляется на бланке

отдела муниципального контроля администрации города

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ___________

г. Покачи

"___" _________ 20__ года

______ час. _______ мин.

По адресу/адресам: ________________________________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________________ проверка в отношении:

              (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ______________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______

"___" ______________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

нарушений не выявлено __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________     _______________________________________________

  (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя юридического лица,                                                индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________           _______________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя юридического лица,                                                   индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

                  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНА МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

АКТ
проверки соблюдения гражданами обязательных требований,
а также требований, установленных муниципальными правовыми
актами, в отношении объектов земельных отношений
N ________

г. Покачи

"___" _________ 20__ года

______ час. ________ мин.

По адресу: ________________________________________________________

                             (место проведения проверки)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество присутствующих при проведении проверки)

Граждане, владеющие земельным участком на законных основаниях: _____

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, правоустанавливающие документы на земельный участок)

В ходе проверки установлено: _______________________________________

__________________________________________________________________

(указать информацию о наличии/отсутствии нарушений обязательных требований)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года