Приложение 3. Заявление о снятии с учета

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков в собственность

для индивидуального жилищного строительства

из земель, находящихся в муниципальной собственности

или государственная собственность на которые не разграничена,

однократно бесплатно отдельным категориям граждан"

В __________________________________________________

(указать наименование администрации города Югорска)

от _________________________________________________

(ФИО гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________

_________________________________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление о снятии с учета

Прошу снять меня __________________________________________

                                            (указать ФИО)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

и т.д.

с учета граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____г. N_______; учетный номер___________.

Настоящим подтверждаю(ем) полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также *обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

*Указанное согласие на обработку персональных данных является примерным, его содержание определяется органами местного самоуправления самостоятельно в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ________________________________________________________