Приложение 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 7

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков в собственность

для индивидуального жилищного строительства

из земель, находящихся в муниципальной собственности

или государственная собственность на которые не разграничена,

однократно бесплатно отдельным категориям граждан"

Согласие на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________ __,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность__________________________,___________________________________ (серия, номер)

выдан "_____"_____________ _______ ____________________________________

              (дата выдачи)                                (выдавший орган)

____________________________________________________________________ __

проживающий(ая) по адресу_____________________________________________

                                             (адрес проживания)

____________________________________________________________________ __

являясь законным представителем несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ __,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность_____________________________,________________________________,

                               (серия, номер)

выдан "_____"_____________ _______ ____________________________________

                    (дата выдачи)                         (выдавший орган)

____________________________________________________________________ __

проживающий(ая) по адресу____________________________________________

                                                    (адрес проживания)

____________________________________________________________________ __

согласно статье 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152 "О персональных данных" свободно, по своей волей и в своих интересах/интересах несовершеннолетнего даю согласие администрации города Югорска на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами, в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, адрес проживания, контактный телефон, индивидуальный номер налогоплательщика, паспортные данные, контактный телефон, фотоизображение, семейное положение, место работы, сведения об имущественном положении, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

в форме осуществления следующих действий:

сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение

с целью принятия на учет в качестве желающего бесплатно приобрести земельный участок для индивидуального жилищного строительства

Данное согласие действует бессрочно.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

"_____"_____________ 20 ___г ________________ __________________________

            (дата)                          (подпись)              (расшифровка)

* Форма согласия на обработку персональных данных устанавливается уполномоченным органом местного самоуправления самостоятельно в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"