Приложение 1. Заявление о принятии на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков в собственность

для индивидуального жилищного строительства

из земель, находящихся в муниципальной собственности

или государственная собственность на которые не разграничена,

однократно бесплатно отдельным категориям граждан"

В _________________________________________________

(указать наименование администрации города Югорска)

от _________________________________________________

(ФИО гражданина)

_________________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

__________________________________________________________

почтовый адрес:___________________________________

_________________________________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление
о принятии на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять _____________________________________________________

                                                (ФИО гражданина)

и членов семьи на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на основании пункта 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", относящегося к льготной категории:

_______________________________________________________________

(наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона автономного округа "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Состав семьи:

1._____________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

2._______________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

3._______________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

4._______________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

5._______________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

и т.д.

/-\

\-/ отсутствует решение о принятии меня и (или) членов моей семьи на учет

в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка

/-\

\-/ принято решение о принятии меня и (или) членов моей семьи на учет в

целях однократного бесплатного предоставления земельного участка

____________________________________________________________________ _______

                       (указать наименование органа принявшего решение)

N ____ дата ____________ принятия решения

____________________________________________________________________ ____

(указать наименование городского округа (городского/ сельского поселения/ муниципального района) автономного округа, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

- я (мы) ознакомлен(ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях (указанное положение не распространяется на граждан, имеющих трех и более детей);

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

*- предоставленный мне(нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема передачи от "____" __________ ______года.

* указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка

- полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________ т.д.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в ____________(указать наименование администрации города Югорска)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

** /-\

   \-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

** указывается при наличии возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

***Подтверждаю (подтверждаем) свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в собственность для индивидуального жилищного строительства из земель, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, однократно бесплатно отдельным категориям граждан, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

***Указанное согласие на обработку персональных данных является примерным, его содержание определяется органами местного самоуправления самостоятельно в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)______________________        ________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________ ________________;

        (фамилия, имя, отчество полностью)                   (подпись)

2)___________________________________________ ________________

          (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)

т.д.

"___" ____________ 201__г. ______________________________ __________________

      (ФИО специалиста, принявшего заявление и документы)     (подпись)