Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Директору департамента
архитектуры и градостроительства-
главному архитектору
от________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(реквизиты правообладателя, полное наименование
организации, ИНН,
Ф.И.О. руководителя - для юридического лица,
Ф.И.О. - для физического лица)
Почтовый адрес:
___________________________________________
___________________________________________
Юридический адрес:
___________________________________________
___________________________________________
Телефон: __________________________________

заявление

Прошу подготовить и (или) согласовать и выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

                                   (город, район, улица, номер)

1. Кадастровый номер земельного участка:

____________________________________________________________________ _____________

                    (согласно кадастровой выписке о земельном участке)

2. Площадь земельного участка: кв. м _______________________________________________

                    (согласно кадастровой выписке о земельном участке)

3. Право на пользование землей закреплено:

____________________________________________________________________ _____________

                            (наименование, реквизиты документа)

от "____" ___________________ г. N _________________________________________________

4. Цель использования земельного участка

____________________________________________________________________ _____________

           (согласно правоустанавливающим документам на земельный участок)

5. Топографическая основа (съемка) выполнена:

____________________________________________________________________ _____________

(формат MapInfo, наименование кадастровой организации, год выполнения инженерных изысканий)

6. На земельном участке расположены объекты капитального строительства:

1) _________________________________________________________________________ _____

                  (назначение (наименование) объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

       (кадастровый и (или) инвентарный номер объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

               (этажность и высотность объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

                (общая площадь объекта капитального строительства в кв. м)

____________________________________________________________________ ____________

  (площадь застройки земельного участка данным объектом капитального строительства)

2) _________________________________________________________________________ _____

               (назначение (наименование) объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

     (кадастровый и (или) инвентарный номер объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

             (этажность и высотность объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

             (общая площадь объекта капитального строительства в кв. м)

____________________________________________________________________ ____________

 (площадь застройки земельного участка данным объектом капитального строительства)

3) _________________________________________________________________________ _____

            (назначение (наименование) объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

      (кадастровый и (или) инвентарный номер объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

               (этажность и высотность объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________ ____________

               (общая площадь объекта капитального строительства в кв. м)

____________________________________________________________________ ____________

  (площадь застройки земельного участка данным объектом капитального строительства)

7. Информация о технических условиях для подключения (технологического присоединения):

1) водоснабжение: Сургутское городское муниципальное унитарное предприятие "Горводоканал" или иные _________________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа (организации), выдавшего(ей) технические условия подключения (технологического присоединения)

____________________________________________________________________ ___________

(реквизиты документа, содержащего информацию о технических условиях подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

         (вид ресурса, получаемого от сетей инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(информация о максимальной нагрузке подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(точки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(сроки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

                          (срок действия технических условий)

2) водоотведение (канализация): Сургутское городское муниципальное унитарное предприятие "Горводоканал" или иные _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа (организации), выдавшего(ей) технические условия подключения (технологического присоединения)

____________________________________________________________________ ___________

(реквизиты документа, содержащего информацию о технических условиях подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

        (вид ресурса, получаемого от сетей инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(информация о максимальной нагрузке подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(точки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(сроки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

                          (срок действия технических условий)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер документа)

3) Теплоснабжение: Сургутское городское муниципальное унитарное предприятие "Городские тепловые сети", Сургутское городское муниципальное унитарное предприятие "Тепловик"

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа (организации), выдавшего(ей) технические условия подключения (технологического присоединения)

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты документа, содержащего информацию о технических условиях подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

          (вид ресурса, получаемого от сетей инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(информация о максимальной нагрузке подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(точки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(сроки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

                                (срок действия технических условий)

4) электроснабжение: общество с ограниченной ответственностью "Сургутские городские электрические сети", филиал акционерного общества "Тюменьэнерго "Сургутские электрические сети"

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа (организации), выдавшего(ей) технические условия подключения (технологического присоединения)

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты документа, содержащего информацию о технических условиях подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

          (вид ресурса, получаемого от сетей инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(информация о максимальной нагрузке подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(точки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(сроки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

                                 (срок действия технических условий)

5) газоснабжение: открытое акционерное общество "Сургутгаз"

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа (организации), выдавшего(ей) технические условия подключения (технологического присоединения)

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты документа, содержащего информацию о технических условиях подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

        (вид ресурса, получаемого от сетей инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(информация о максимальной нагрузке подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(точки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(сроки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

                               (срок действия технических условий)

6) связь: Сургутский районный узел связи Ханты-Мансийский филиал публичного акционерного общества "Ростелеком", общество с ограниченной ответственностью "Нэт Бай Нэт Холдинг"

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа (организации), выдавшего(ей) технические условия подключения (технологического присоединения)

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты документа, содержащего информацию о технических условиях подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

         (вид ресурса, получаемого от сетей инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(информация о максимальной нагрузке подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(точки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

(сроки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ____________

                             (срок действия технических условий)

7) иные:

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа (организации), выдавшего(ей) технические условия подключения (технологического присоединения)

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты документа, содержащего информацию о технических условиях подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

            (вид ресурса, получаемого от сетей инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(информация о максимальной нагрузке подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(точки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

(сроки подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)

____________________________________________________________________ ___________

                          (срок действия технических условий)

Результат муниципальной услуги обязуюсь получить лично в ________________________

____________________________________________________________________ ___________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ)

Результат муниципальной услуги прошу направить почтой по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

                                     (почтовый адрес)

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.                                                             МП